🏥 TC Dia do Acidente - Trauma (Politrauma)

Exames realizados em 23/02/2023 (Dia 0)

📅 Indicação Avaliação aguda de politraumatismo - Tórax + Bacia

🔬 Exames TC Tórax (Ax/Sag/Cor/3D) + TC Bacia (Ax/Sag/Cor) + Ombro DX

📊 Total de Imagens 756 imagens (TC: 748 + DX: 8, inclui 3D radial)

⚕️ Achados Principais ⚠️ HEMOTÓRAX ESQUERDO + Fraturas Vertebrais (L1 burst) + Fraturas Costais Bilaterais - POLITRAUMA GRAVE

🎯 Protocolo TC Multidetector sem contraste, reconstrução br60

TC Tórax - Axial: 71/142

100%

📋 Achados do Corte Atual

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Sem achados anotados neste corte

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🔴 RESUMO EXECUTIVO - TC POLITRAUMA (TÓRAX + ABDOME + BACIA + COLUNA)

⚠️ ACHADOS PATOLÓGICOS IDENTIFICADOS:

1. ⚠️ HEMOTÓRAX ESQUERDO VOLUMOSO (ACHADO CRÍTICO): Coleção líquida hiperattenuante no espaço pleural ESQUERDO, região posterior e basilar, com volume volumoso. Densidade compatível com sangue. Atelectasia compressiva do lobo inferior esquerdo associada. INDICAÇÃO: Drenagem torácica URGENTE para evacuação do sangue e prevenção de complicações (empiema, fibrotórax).
2. 🔴 FRATURA EXPLOSIVA L1 (BURST FRACTURE) - INSTÁVEL: Fratura do corpo vertebral de L1 com colapso, fragmentos ósseos retropulsados para o canal medular e acometimento dos elementos posteriores (pedículos e lâminas). Comprometimento significativo do canal medular com RISCO DE COMPRESSÃO NEUROLÓGICA. INDICAÇÃO: Avaliação neurocirúrgica URGENTE, possível descompressão e fixação cirúrgica.
3. 🦴 FRATURAS COSTAIS MÚLTIPLAS BILATERAIS - TÓRAX INSTÁVEL: ESQUERDA: Fraturas nas costelas 3ª, 4ª, 5ª, 6ª, 7ª, 8ª, 9ª e 10ª, cominutivas nas 4ª-6ª. DIREITA: Fraturas nas 3ª, 4ª, 5ª, 6ª, 7ª e 8ª, cominutivas nas 5ª-6ª. Presença de múltiplas fraturas bilaterais sugere TÓRAX INSTÁVEL (Flail Chest) possível. Contusões musculares e edema paravertebral associados.
4. 🦴 FRATURAS DA CINTURA ESCAPULAR ESQUERDA: Fratura COMPLETA da clavícula esquerda com deslocamento. Fratura COMINUTIVA da escápula esquerda incluindo cavidade glenoidal e colo escapular com comprometimento articular. Fratura INCOMPLETA da clavícula direita. Corpo estranho linear radiopaco (metálico) nos tecidos moles do ombro esquerdo.
5. 🔴 HEMOPERITÔNIO VOLUMOSO + LACERAÇÃO ESPLÊNICA: Hemoperitônio volumoso com maior acúmulo periesplênico, perihepático e na pelve. Laceração esplênica GRAU III-IV envolvendo polo inferior e hilo esplênico, sugerindo sangramento ativo. Lesão hepática menor GRAU I-II no lobo esquerdo. INDICAÇÃO: Monitorização intensiva, possível intervenção cirúrgica ou embolização.
6. 🦴 FRATURAS PÉLVICAS COMPLEXAS: Fratura complexa do acetábulo ESQUERDO envolvendo borda posterior e teto acetabular com incongruência articular da coxofemoral. Fratura da asa do ilíaco esquerdo com desvio. Fraturas do sacro (tipo Denis II) com instabilidade pélvica. Risco de artrose pós-traumática.
7. 🔴 FRATURAS VERTEBRAIS TORÁCICAS: Fraturas identificadas nas vértebras torácicas T4, T5, T6, T7 e T8, com deslocamento notável em T5-T6 sugerindo possível compressão. Fratura do processo transverso de C7 esquerdo. Fraturas transversas das apófises transversas de L2 e L3.
8. 🦴 FRATURA ESTERNAL: Fratura visível na porção superior do esterno. Indica trauma de alta energia com impacto direto anterior significativo.
9. AUSÊNCIA DE PNEUMOTÓRAX: Não há pneumotórax evidente bilateralmente. Mediastino centralizado sem sinais de hemopericárdio ou tamponamento cardíaco. Importante monitorização pois trauma grave pode evoluir com pneumotórax tardio.

🫁 TC Tórax Axial - Região Abdominal/Bases (Imagens 1-30)

Fígado: Sem evidência de laceração ou hematoma nas imagens torácicas disponíveis
Baço: Sem lesões evidentes visíveis neste nível
Diafragma: Integridade preservada bilateralmente, sem rotura ou herniação
Bases pulmonares: Sem derrame pleural ou consolidação neste nível superior
Costelas inferiores: Sem fraturas identificadas

🫁 TC Tórax Axial - Bases/Tórax Inferior (Imagens 30-72)

Pulmão esquerdo: Parênquima normal, sem contusão ou derrame
Pulmão direito: Preservado neste nível (hemotórax inicia em imagem 73)
Costelas médias: Sem fraturas visíveis bilateralmente
Esôfago: Sem sinais de rotura
Seios costofrênicos: Livres neste nível superior

⚠️ TC Tórax Axial - HEMOTÓRAX ESQUERDO (Imagens 73-89) ⚠️

🔴 HEMOTÓRAX ESQUERDO VOLUMOSO: Coleção líquida hiperattenuante volumosa no espaço pleural ESQUERDO
🔴 Atelectasia esquerda: Colapso/consolidação do lobo inferior esquerdo por compressão
🦴 FRATURAS COSTAIS BILATERAIS: Múltiplas fraturas costais 3ª-10ª esquerda, 3ª-8ª direita (cominutivas)
🔴 HEMOPERITÔNIO: Líquido livre intra-abdominal de densidade aumentada
✅ Coração preservado: Sem hemopericárdio ou derrame pericárdico

🫁 TC Tórax Axial - Tórax Superior (Imagens 90-120)

Arco aórtico: Calibre e contornos normais, sem lesão ou hematoma
Mediastino: Sem alargamento ou pneumomediastino
Traqueia: Centrada e pérvia, sem rotura
Ápices pulmonares: Sem pneumotórax apical bilateralmente
Vasos mediastinais: Tronco braquiocefálico e vasos cervicais preservados

🦴 TC Tórax Axial - Entrada Torácica (Imagens 120-142)

Clavículas: Sem fraturas bilateralmente
Costelas superiores (1ª-3ª): Íntegras - ausência de fraturas
Manúbrio esternal: Sem fratura
Traqueia cervical: Sem desvio ou compressão
Vasos cervicais: Sem hematoma ou lesão vascular

📖 Legenda das Anotações - Codificação por Cores

🔴 Hemotórax / Achados Patológicos Críticos Coleção líquida no espaço pleural (hemotórax), atelectasia/consolidação pulmonar traumática. Achados que requerem intervenção urgente.

🟠 Enfisema Subcutâneo Ar nos tecidos moles da parede torácica, indicando comunicação entre espaço pleural e partes moles.

🔵 Pulmões / Vias Aéreas Parênquima pulmonar, traqueia e brônquios. Deve ser preto (ar) em condições normais.

🔴 Coração / Aorta Estruturas cardiovasculares. Avaliar tamanho cardíaco, derrame pericárdico, calibre e contorno aórtico.

🟦 Mediastino / Esôfago Estruturas mediastinais (esôfago, vasos, nervos). Avaliar pneumomediastino e hematoma.

🟨 Diafragma / Órgãos Abdominais Transição toracoabdominal. Avaliar rotura diafragmática e lesões hepáticas/esplênicas.

⚪ Costelas / Esterno / Clavículas Estruturas ósseas da caixa torácica. Avaliar fraturas, deslocamentos e alinhamento.

🟢 Estruturas Normais / Preservadas Regiões sem alterações traumáticas, indicando anatomia preservada e ausência de lesões.

💡 INTERPRETAÇÃO CLÍNICA E CONDUTA

🎯 Diagnósticos Principais:

POLITRAUMA GRAVE COM MÚLTIPLAS LESÕES CRÍTICAS - INDICAÇÃO CIRÚRGICA URGENTE MULTIDISCIPLINAR

📊 Síntese dos Achados Críticos:

• 🔴 FRATURA L1 EXPLOSIVA (BURST): Fragmentos no canal medular - RISCO NEUROLÓGICO - Neurocirurgia URGENTE
• 🔴 HEMOTÓRAX ESQUERDO VOLUMOSO: Drenagem torácica URGENTE indicada
• 🔴 LACERAÇÃO ESPLÊNICA GRAU III-IV: Hemoperitônio volumoso - possível cirurgia/embolização
• 🦴 FRATURAS COSTAIS BILATERAIS: 3ª-10ª esquerda + 3ª-8ª direita - TÓRAX INSTÁVEL possível
• 🦴 FRATURAS VERTEBRAIS T4-T8: Deslocamento em T5-T6 - avaliar estabilidade
• 🦴 FRATURAS PÉLVICAS: Acetábulo + asa ilíaca + sacro esquerdo - INSTABILIDADE PÉLVICA
• 🦴 CINTURA ESCAPULAR ESQ: Clavícula + escápula + glenoide - corpo estranho metálico
• 🦴 FRATURA ESTERNAL: Trauma anterior de alta energia

⚠️ CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE E PRIORIDADES:

• TRAUMA CLASSIFICAÇÃO: ISS (Injury Severity Score) estimado >25 = POLITRAUMA GRAVE
• PRIORIDADE 1 - NEUROCIRURGIA: Fratura L1 burst com fragmentos canal - descompressão/fixação URGENTE
• PRIORIDADE 2 - CIRURGIA GERAL: Laceração esplênica grau III-IV - embolização vs esplenectomia
• PRIORIDADE 3 - CIRURGIA TORÁCICA: Drenagem hemotórax esquerdo + avaliação tórax instável
• PRIORIDADE 4 - ORTOPEDIA: Fraturas pélvicas instáveis - fixação externa possível
• PRIORIDADE 5 - ORTOPEDIA: Ombro esquerdo - remoção corpo estranho + fixação glenoide/clavícula

🔮 Conduta Imediata:

✓ Toracostomia com dreno torácico em hemitórax direito (5º EIC, linha axilar média)
✓ Controle radiológico pós-drenagem (RX tórax) para confirmar expansão pulmonar
✓ Monitorização do débito - se >200ml/h ou >1500ml total → considerar toracotomia
✓ Analgesia adequada para dor torácica e facilitar ventilação
✓ TC tórax de controle se deterioração clínica ou drenagem insuficiente